KVKK Başvuru Formu

OP. DR. VOLKAN KAHYA KİŞİSEL VERİ BAŞVURU FORMU

GENEL AÇIKLAMALAR

Haklarınız

6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun (“Kanun”) 11. Maddesinde, ilgili kişi olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine (bundan sonra “Başvuru Sahibi” olarak anılacaktır), kendisiyle ilgili kişisel verilerin işlenip işlenmediğini öğrenme (KVKK 11.1.a), işlenen kişisel veriler varsa bunlar hakkında bilgi talep etme (KVKK 11.1.b), kişisel verilerin işlenme amacını ve bu amaçlar doğrultusunda kullanılıp kullanılmadığını öğrenme (KVKK 11.1.c), yurt içinde veya yurt dışında kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişileri bilme (KVKK 11.1.ç), kişisel verilerin eksik veya yanlış işlenmiş olması halinde bunların düzeltilmesini isteme (KVKK 11.1.d), Kanun’un 7. Maddesinde öngörülen şartlar çerçevesinde kişisel verilerin silinmesini veya yok edilmesini isteme (KVKK 11.1.e), yukarıda (d) ve (e) bentlerinde uyarınca yapılan işlemlerin, kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini isteme (KVKK 11.1.f), işlenen verilerin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi suretiyle kişinin kendisi aleyhine bir sonucun ortaya çıkmasına itiraz etme (KVKK 11.1.g), kişisel verilerin kanuna aykırı olarak işlenmesi sebebiyle zarara uğraması hâlinde zararın giderilmesini talep etme (KVKK 11.1.ğ) gibi bir takım haklar tanınmıştır.

İşbu kapsamdaki taleplerinizi Op. Dr. Volkan Kahya’ya aşağıda detaylı olarak açıklanan usul ve yöntemlerle iletebilirsiniz. Taleplerinize daha hızlı ve doğru bilgiler verebilmemiz ve talepleriniz doğrultusunda daha etkin bir aksiyon alabilmemiz için sizin için hazırlamış olduğumuz hazır Başvuru Formu’nu doldurarak bize iletebilirsiniz.

Kanunu’nun 13’üncü maddesi ile Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ’in 5’inci maddesi uyarınca; bu haklara ilişkin olarak yapılacak başvuruların Türkçe yazılı olarak veya Kişisel Verilerin Korunması Kurulu (“Kurul”) tarafından belirlenen diğer yöntemlerle tarafımıza iletilmesi gerekmektedir.

Başvuru Usulü

Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ (10/03/2018 tarih ve 30356 sayılı R.G.) uyarınca başvurularınızda (a) adınızın, soyadınızın ve imzanızın, (b) Türkiye Cumhuriyeti vatandaşları için T.C. kimlik numarası, yabancılar için uyruğu, pasaport numarası veya varsa kimlik numarasının, (c) tebligata esas yerleşim yerinizin veya iş yeri adresinizin, (ç) varsa bildirime esas elektronik posta adresinizin, telefonunuzun ve faks numarasının, (d) talep konusunun ve ayrıca konuya ilişkin bilgi ve belgelerinizin başvuruya eklenmesi gerekmektedir.

Başkası adına başvuruda bulunmaktaysanız, yetkili makamlar tarafından düzenlenmiş veya onaylanmış ve Kanun kapsamında başvuru yapmaya yetkili olduğunuzu gösteren belgeleri (kişisel veri sahibinin velisi /vasisi olduğunu gösterir belge, kişisel verileriniz kapsamında talepte bulunma yetkisini açıkça içerir vekaletname gibi) başvurunun ekinde gönderiniz.

Kişisel verilerinizle ilgili olarak aşağıdaki Başvuru Formu’nu kullanabilirsiniz. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için ek evrak ve malumat (nüfus cüzdanı veya sürücü belgesi sureti vb.) talep etme hakkını saklı tutar. Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde  söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı mesuliyet kabul etmemektedir.

Tarafımıza iletilmiş olan başvurularınız Kanunu’nun 13’üncü maddesinin 2’inci fıkrası gereğince, talebin niteliğine göre talebinizin bizlere ulaştığı tarihten itibaren en geç otuz gün içinde yazılı olarak ücretsiz yanıtlandırılacaktır. Ancak, yazılı cevap verilecek durumlarda on sayfaya kadar ücret alınmayacak, on sayfayı geçen her bir sayfa için Kurulca belirlenen işlem ücreti (1 TL) alınacaktır.

BAŞVURU FORMU

1. Talepte Bulunan Başvuru Sahibi’nin

Adı Soyadı                                            : ………………………………………………

TC Kimlik Numarası                            : ………………………………………………

Yabancılar İçin Uyruk

ve Pasaport Numarası                         : ………………………………………………

Tebligata Esas İşyeri

veya İkamet Adresi                              : ………………………………………………

Bildirime Esas E-posta Adresi                       : ………………………………………………

Telefon Numarası                                : ………………………………………………

Başkası adına başvuruda bulunulmakta ise

Açıklamalar                                           : ………………………………………………

2. Başvuru Sahibi’nin Op. Dr. Volkan Kahya ile olan ilişkisi

 Hasta

 Hasta Yakını

 Çalışan

 İş Ortağı

 Eski Çalışan

  İnternet Sitesi Kullanıcısı

  Ziyaretçi

Ziyaret etme nedeni ve zamanı: …………....……………………………………….

…………………………………………………………………….……………………..

  Diğer: …………………………………………………………………….………..

…………………………………………………………………….…………………….

…………………………………………………………………….…………………….

…………………………………………………………………….…………………….

…………………………………………………………………….…………………….

…………………………………………………………………….…………………….

3. Lütfen Kanun kapsamındaki talebinizi detaylı olarak belirtiniz.

…………………………………………………………………….…………………….

…………………………………………………………………….…………………….

…………………………………………………………………….…………………….

…………………………………………………………………….…………………….

…………………………………………………………………….…………………….

…………………………………………………………………….…………………….

…………………………………………………………………….…………………….

…………………………………………………………………….…………………….

…………………………………………………………………….…………………….

…………………………………………………………………….…………………….

4. Konuya ilişkin sair bilgi ve Başvuru Formu’na eklemek istediğiniz belgeleriniz.

…………………………………………………………………….…………………….

…………………………………………………………………….…………………….

…………………………………………………………………….…………………….

…………………………………………………………………….…………………….

…………………………………………………………………….…………………….

5. Lütfen başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza bildirilme yöntemini seçiniz.

          Aşağıda belirttiğim adresime kargo ile gönderilmesini istiyorum: …………………………………………………………………….…………………….

          Aşağıda belirttiğim adresime e-posta ile gönderilmesini istiyorum: …………………………………………………………………….…………………….

          Elden teslim almak istiyorum.

Yukarıda belirttiğim talepler doğrultusunda, Op. Dr. Volkan Kahya’ya yapmış olduğum başvurumun Kanun’un 13’üncü maddesi uyarınca değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini rica ederim.

İşbu başvuruda tarafınıza sağlamış olduğum belge ve bilgilerimin doğru ve güncel olduğu, şahsıma ait olduğunu beyan ve taahhüt ederim.

Başvuru Sahibi

Adı Soyadı                   

Başvuru Tarihi           

İmza